Страхование выезжающих за границу (по всему миру)

«

 

 

РЕСПУБЛИКА  ТАДЖИКИСТАН

 

 ГУСП ГОСУДАРСТВЕННОЕ УНИТАРНОЕ СТРАХОВОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ

«ТАДЖИКСАРМОЯГУЗОР»

 ПРИ МИНИСТЕРСТВЕ ФИНАНСОВ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

734013  г. Душанбе, 1-й проезд  ул. Лахути, 6. тел: 227-09-00

 

 

ПРАВИЛА

страхования ГРАЖДАН выезжающих за границу

 

  1. Общие положения
  2. Общие положения и понятия.

 

 

  1. II. Разделы страхования

Раздел А. Медицинское страхование  граждан выезжающих за границу.

  1. Объект страхования.
  2. Страховые риски.

Раздел В. Страхование непредвиденных расходов граждан выезжающих за границу.

  1. Объект страхования.
  2. Страховые риски.

Раздел С. Страхование от несчастных случаев  граждан выезжающих за границу.

  1. Объект страхования.
  2. Страховые риски.

 

III. Общие условия ко всем разделам

  1. Исключения из страховых случаев и ограничение страхования.
  2. Порядок заключения договора страхования.
  3. Порядок определения страховой суммы.
  4. Страховая премия. Франшиза.
  5. Срок и место действия договора страхования.
  6. Права и обязанности сторон.
  7. Последствия увеличения страхового риска в период действия договора страхования.
  8. Действия Страхователя при наступлении страхового случая.
  9. Перечень документов, подтверждающих наступление страхового случая и размер убытков.
  10. Порядок и условия осуществления страховых выплат.
  11. Срок принятия решения о страховой выплате или отказе в страховой выплате.
  12. Условия прекращения договора страхования.
  13. Порядок разрешения споров.

 

  1. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

  1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ и понятия
    • На условиях настоящих Правил ГУП ГСК «Точиксармоягузор», именуемая в дальнейшем Страховщик, заключает договоры страхования лиц, выезжающих за границу (далее Договор страхования), по условиям  которых Страхователю (Застрахованному) гарантируется организация и оплата  услуг определенного перечня и качества, в объеме выбранных страхователем Программ страхования.

1.2.  По Договору страхования Страхователями могут быть:

1) Дееспособные физические лица, заключающие Договоры страхования  в свою пользу или в пользу третьих лиц (Застрахованных). В случае, если Договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного, предусмотренные настоящими Правилами.

2) Юридические лица – заключающие Договоры страхования в пользу третьих  лиц (Застрахованных).

  • Договор страхования  на условиях настоящих правил может включать в себя 3 раздела:

Раздел А. Медицинское страхование граждан выезжающих за границу согласно перечня Программы медицинского страхования (Приложение №1).

Раздел В. Страхование непредвиденных расходов граждан выезжающих за границу, согласно  перечня, указанного в Программе страхования непредвиденных расходов  (Приложение №2).

Раздел С. Страхование от несчастных случаев граждан выезжающих за границу, согласно  перечня, указанного в Программе страхования от несчастных случаев (Приложение №3).

1.4. В настоящих Правилах употребляются следующие понятия:

      1) Страхователь – дееспособное физическое или юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной гражданским законодательством РТ, заключившее со Страховщиком Договор страхования.

       2)  Застрахованный – лицо, в отношении которого Страхователь заключает Договор страхования.

       3)  Выгодоприобретатель - лицо, которое в соответствии с Договором является получателем страховой выплаты, при наступлении страхового случая.

  • Страховая выплата — сумма денег, выплачиваемая Страховщиком в пределах страховой суммы при наступлении страхового случая для возмещения убытков, причиненных страховым случаем.
  • Страховой случай – событие, обладающее признаками вероятности и случайности его наступления, предусмотренное Договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика осуществить страховую выплату.
  • Страховая премия- сумма денег, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику за принятие последним обязательства произвести Страховую выплату в соответствии с Договором страхования (плата за страхование).
  • Программы страхования – Программы, разработанные Страховщиком и определяющие перечень предоставляемых услуг с указанием лимитов покрытия.
  • Сервисная компания – организация, обеспечивающая предоставление услуг Застрахованному, с которой Страховая компания заключила договор на  оказание услуг.
  • Медицинское учреждение – специализированное медицинское учреждение, с которым Сервисная  компания заключила договор на оказание медицинских услуг
  • Внезапное заболевание – болезнь, возникшая неожиданно в период действия Договора страхования, и требующая неотложного медицинского вмешательства.
  • Территория страхования – территория, на которую распространяется действие страховой защиты Страховщика.
  • Несчастный случай – внезапное или неожиданное событие, которое повлекло за собой телесные повреждения либо смерть застрахованного.
  • Непредвиденные расходы – расходы, возникшие у Застрахованного в период действия Договора страхования, определенные Программой страхования непредвиденных расходов.
  • Экстренный случай – внезапное заболевание или несчастный случай, вследствие чего Застрахованный не имеет возможности по физическим показаниям (состоянию здоровья) связаться с Сервисной компанией.

 

  1. Разделы страхования

 

РАЗДЕЛ А. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ  ГРАЖДАН выезжающих за границу

 

  1. Объект страхования
    • Объектом медицинского страхования, по настоящему Разделу Правил, являются имущественные интересы Застрахованного, обусловленные страховым риском и  связанные с расходами вызванными его обращением в медицинское учреждение, за медицинскими услугами, включенными в Программу  медицинского страхования.

 

  1. Страховые риски

3.1. Согласно настоящего Раздела Правил, страхуется риск расходов Застрахованного, в период действия Договора страхования, вызванный его обращением за медицинской помощью (услугой), предусмотренной  настоящими Правилами и Программой медицинского страхования.

3.2. Страховым событием является обращение Застрахованного в период действия Договора страхования за медицинской помощью (услугой), предусмотренной Программой медицинского страхования.

3.3. Страховыми случаями, согласно настоящего Раздела правил, не признаются расходы  Застрахованных, вызванные его обращением в медицинские учреждения в связи:

  • с острыми патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также вследствие передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

2) с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным противоправных действий;

3) с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующим судебным  решением;

4) с лечением, выполняемым по просьбе Застрахованного, но  не назначенным врачом.

  • с венерическим заболеванием (гонорея, сифилис, мягкий шанкр), СПИД, независимо от сроков выявления;

6)  с бесплодием;

7) с операцией прерывания беременности и связанными с этим осложнениями (за исключением  операций, проведенных по медицинским показаниям);

  • с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией независимо от сроков выявления;
  • с психическими болезнями, независимо от сроков выявления;
  • с оперативными вмешательствами, связанными с пересадкой органов и тканей;

11) с  хронической почечной болезнью, требующей проведения гемодиализа;

  • с травмами и заболеваниями, требующими протезирования конечностей или их частей, а также эндопротезированием органов и суставов, включая зубное и глазное;

13) с  лечением методами нетрадиционной медицины и диагностики;

  • с заболеванием туберкулезом, саркоидозом, муковицедозом – независимо от формы и срока заболевания;
  • с несвоевременным обращением за медицинской помощью или несвоевременным получением медицинской помощи по вине Застрахованного;
  • если поездка была предпринята Застрахованным с целью получения лечения;
  • с расходами на проведение курса лечения в санаториях и домах отдыха, даже если это предписано врачом;
  • с расходами, превышающими размеры страховой суммы, указанной в Договоре страхования (страховом полисе);
  • с расходами на закупку и ремонт средств медицинской помощи (очков, слуховых аппаратов и т.д.);

3.4. Страховщик имеет право отказать в страховой  выплате, если понесенные расходы, вызванные  обращением Застрахованного за медицинскими  услугами, не предусмотрены Договором страхования.

 

Раздел В. Страхование на случай непредвиденных расходов

  1. Объект страхования

4.1. Объектом страхования, по настоящему Разделу Правил,  являются имущественные интересы Застрахованного, связанные с дополнительными непредвиденными расходами и убытками Застрахованного  в связи с событиями предусмотренными Программой страхования  непредвиденных расходов во время пребывания за границей.

 

  1. Страховые риски

5.1. Согласно настоящего Раздела Правил, страхуется риск обращения Застрахованного в период действия Договора страхования в Сервисную компанию, в связи с необходимостью предоставления услуг и оплаты непредвиденных расходов, предусмотренных  Программой страхования непредвиденных расходов, по поводу:

  • потери документов и билетов;
  • передачи экстренных сообщений;

3)   чрезвычайных транспортных расходов для члена семьи Застрахованного;

  • сопровождения несовершеннолетних детей в страну проживания;
  • обеспечения бронирования мест в гостинице;
  • обеспечения залога при дорожно-транспортном происшествии;
  • обеспечения бронирования билетов на любой вид транспорта;
  • юридической помощи при дорожно-транспортном происшествии.

5.2. Страховым событием, согласно настоящего Раздела Правил, является обращение Застрахованного за дополнительными услугами,   в период действия Договора страхования, предусмотренными  Программой страхования непредвиденных расходов.

 

Раздел с. Страхование от  несчастных случаев

  1. объект страхования

6.1. Объектом страхования, по настоящему Разделу Правил,  являются имущественные  интересы Застрахованного, связанные с его личностью и расходами, понесенными в случаях смерти, утраты (полной или частичной) трудоспособности (общей или профессиональной) или иного причинения вреда Застрахованному, в результате несчастного случая или болезни.

 

  1. СТРАХОВЫЕ РИСКИ

7.1. Согласно настоящего Раздела  Правил, страхуется риск  расходов Застрахованного, наступивших в результате несчастного случая или болезни в случаях:

1) частичной утраты Застрахованным общей трудоспособности;

2) полной утраты Застрахованным общей трудоспособности;

3) смерти Застрахованного.

7.2. События, предусмотренные п.7.1. настоящей статьи и явившиеся следствием несчастного случая, происшедшего в период действия Договора страхования, также признаются страховыми случаями, если они наступили в течение 12 месяцев со дня наступления страхового случая и находятся с ним в причинно- следственной связи.

 

III. Общие условия ко всем Разделам.

 

  1. Исключения из страховых случаев и ограничение страхования

8.1. Во всех случаях Страховщик освобождается от осуществления страховой выплаты, если страховой случай произошел вследствие:

1) войны; вторжения; враждебных действий иностранного государства; военных или подобных им операций (независимо от того объявлена война или нет) или гражданской войны;

2) мятежа; забастовки; локаутов; гражданских беспорядков, приобретающих размеры или разрастающихся до народного восстания; бунта; гражданских волнений; военного мятежа; революции; военного захвата или узурпации власти; конфискации; реквизиции или национализации имущества; террористических акций[1], совершенных лицом от имени или вместе с любой организацией;

3) радиоактивного излучения или загрязнения радиоактивным топливом или радиоактивными отходами от сжигания атомного топлива;

4) действий Застрахованного (Выгодоприобретателя), совершенных в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения или находящимся под воздействием лекарственных или психотропных средств;

5) участия в спортивных соревнованиях (тренировках), других мероприятиях, связанных с повышенной опасностью для жизни и здоровья Застрахованного, за исключением случаев, когда была оплачена дополнительная премия;

6) службы или прохождения соответствующего обучения в военных и    правоохранительных органах;

  • состояния неполного выздоровления Застрахованного и нахождения его в процессе лечения до отбытия в заграничную поездку, (либо наличия у него перед выездом за границу медицинских противопоказаний для осуществления данной поездки).
  1. Порядок заключения договора

9.1. Договор страхования заключается на одну конкретную  заграничную поездку (путешествие, поход, экскурсию, командировку) и на срок ее продолжительности.

  • Если Договор страхования сроком на один год (или менее одного года) предусматривает многократные поездки Застрахованного за границу, то страховое покрытие действует в течение срока фактического пребывания Застрахованного за границей за одну поездку. Фактическое количество дней указывается в Договоре страхования.
  • Для заключения Договора страхования Страхователь в письменной или устной форме заявляет Страховщику о своем намерении заключить Договор страхования и представляет ему подлинник (копию) паспорта (или удостоверение личности).

9.4. Страхователь должен сообщить следующее:

  • наименование, адрес, банковские реквизиты, телефон;
  • фамилию, имя, возраст, адрес постоянного места жительства, телефон застрахованного;
  • маршрут, цель и срок зарубежной поездки;
  • другие сведения, имеющие значение для оценки страхового риска;
  • телефон родственника, с которым можно связаться при необходимости.

9.5. Страховщик может затребовать от Страхователя дополнительные документы, характеризующие степень риска.

9.6. Договор страхования заключается в письменной форме путем составления сторонами одного документа и/или  выдачи Страховщиком Страхователю страхового полиса. Одновременно с Договором страхования (страховым полисом) Страхователю может вручаться карточка страхования  установленной формы.

9.7. При заключении Договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику.

Страховщик имеет право проверить достоверность  указанных Страхователем данных. Если окажется, что Страхователь сообщил о себе  (о Застрахованном) ложные сведения, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении  Договора страхования.

9.8. Договор страхования должен содержать:

1) наименование, место нахождения, телефон и банковские реквизиты Страховщика;

2)   фамилия, имя, отчество (при его наличии) и местожительство Страхователя (если им является физическое лицо) или наименование, место нахождения и банковские реквизиты (если им является юридическое лицо);

  • указание объекта страхования;
  • выбранные Программы страхования,;

5) указание страхового случая;

6) размеры страховой суммы;

7)   порядок и сроки осуществления страховой выплаты;

8) размеры страховой премии, порядок и сроки ее уплаты;

9) дату заключения и срок действия Договора страхования;

10) указание сведений о Застрахованном, если он является участником страхового отношения;

11) номер, серию Договора  страхования (страхового полиса);

12) случаи и порядок внесения изменений в условия Договора страхования.

9.10. Застрахованному запрещается передавать именной страховой полис и карточку страхования другим лицам с целью получения ими услуг по Договору страхования.

Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу карточку страхования с такой целью, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие Договора страхования в отношении этого Застрахованного.

9.11. При утрате страхового полиса или карточки страхования, Застрахованный должен незамедлительно  известить об этом Страховщика в течение 24 часов. Утерянные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для обращения в Сервисную компанию, в соответствии с Договором страхования; взамен их Страховщиком  выдаются новые.

 

  1. Порядок определения страховой суммы

10.1. Страховая сумма — сумма денег, на которую застрахован объект страхования, и которая представляет собой предельный объем ответственности Страховщика при наступлении страхового случая.

10.2. Страховая сумма устанавливается соглашением сторон, исходя из перечня и стоимости услуг в соответствии с Программами страхования.

10.3. Договором страхования, в соответствии с Программами страхования, могут быть установлены:

1) совокупный предельный объем ответственности, в этом случае сумма всех страховых выплат по всем страховым случаям за весь период действия Договора страхования не может превысить этого объема;

  • предельный объем ответственности по одному или нескольким страховым случаям в период действия Договора страхования.

 

  1. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ. ФРАНШИЗА

11.1. Страховая премия устанавливается Договором страхования и означает сумму денег, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику за принятие последним обязательства произвести страховую выплату, определенную Договором страхования.

11.2. Размер страховой премии, подлежащей уплате по Договору страхования, рассчитывается согласно  выбранным Программам страхования и предусмотренным скидкам.

11.3. Страховая премия подлежит оплате Страхователем полностью или в рассрочку в виде периодических страховых взносов.

11.4. Договор страхования заключается с безусловной  или условной франшизой[2].

11.5. Размер франшизы устанавливается по соглашению сторон и оговаривается индивидуально для каждого конкретного случая.

 

  1. СРОК И МЕСТО ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

12.1. Если условиями Договора страхования  не предусмотрено иное, Договор страхования вступает в силу  и становится обязательным для сторон:

  • при уплате страховой премии (или первого взноса) наличными деньгами – с 00 часов суток, следующих за днем, когда был уплачена страховая премия (или первый взнос);
  • при уплате страховой премии (или первого взноса) путем безналичных расчетов – с 00 часов дня зачисления страховой премии (или первого взноса) на счет Страховщика.

12.2. Период действия страховой защиты начинается с момент пересечения Застрахованным границы (отметка пограничных служб в паспорте), и прекращается  при пересечении Застрахованным границы страны постоянного места жительства, но не позднее 24:00 часов указанного в страховом полисе последнего дня действия Договора страхования.

12.3. Страховой полис и карточка страхования выдаются Страхователю после уплаты страховой премии или уплаты первого страхового взноса в срок, установленный Договором страхования.

12.4. Договор, по которому осуществлена страховая  выплата в  размере  менее страховой суммы, сохраняет силу до конца срока, указанного в Договоре страхования (страховом полисе), в размере разницы между соответствующей страховой суммой и суммой страховой выплаты.

При страховой выплате в размере полной страховой суммы действие Договора страхования прекращается  со дня страховой выплаты.

12.5. В соответствии с настоящими Правилами место действия Договора страхования (территория страхования) – распространяется исключительно на территорию, указанную в Договоре страхования (страховом полисе).

 

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

13.1. Страховщик обязан:

  • ознакомить Страхователя с настоящими Правилами;

2) при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в размере, порядке и сроки, установленные в Договоре страхования;

3) обеспечить тайну страхования;

4) контролировать объем, сроки  и количество  предоставляемых услуг, в соответствии с условиями Договора страхования.

13.2. Страховщик имеет право:

1) проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение  Страхователем (Застрахованным) требований и условий Договора страхования;

2) направлять запросы в соответствующие медицинские учреждения  по факту страхового случая;

3) участвовать в расследовании страховых случаев;

4) произвести обследование Застрахованного лица для оценки фактического состояния его здоровья.

13.3. Страхователь обязан:

1) при заключении Договора страхования сообщить Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для оценки страхового риска и принятия Страховщиком решения о заключении Договора страхования;

2) уплатить  страховые премии в размере, порядке и сроки, установленные Договором страхования;

3) в период действия Договора страхования незамедлительно информировать Страховщика об увеличении страхового риска;

4) предоставлять Страховщику всю имеющуюся у него информацию, позволяющую судить о причинах, ходе  и последствиях страхового случая, характере и размерах причиненного убытка;

5) обеспечить сохранность документов по Договору страхования.

13.4. Страхователь имеет право:

  • требовать от Страховщика информацию о его платежеспособности и финансовой устойчивости;
  • выбрать Программы страхования;
  • требовать предоставления Застрахованному услуг, согласно выбранных Программ страхования; в случае не предоставления таких услуг Застрахованный должен немедленно поставить об этом в известность Страховщика;
  • изменять в течение срока действия Договора страхования, Программы страхования или иные условия Договора страхования. При этом заключается дополнительное соглашение к Договору страхования, либо оформляется новый полис и производится перерасчет страховых премий.

13.5. Застрахованный имеет право:

  • требовать предоставления Застрахованному услуг согласно выбранной Программы страхования; в случае не предоставления таких услуг Застрахованный должен немедленно поставить об этом в известность Страховщика;
  • получать разъяснения о Правилах страхования и условиях Договора страхования, порядке предоставления услуг;
  • принимать на себя обязанности Страхователя – юридического лица, в случае его ликвидации, по уплате обусловленных Договором страхования страховых взносов своевременно и в полном объеме.

13.6. Застрахованный обязан:

  • при заключении Договора страхования сообщить Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для оценки страхового риска и принятия Страховщиком решения о заключении Договора страхования;
  • при наступлении страхового случая, связаться с Сервисной компанией и получить информацию о дальнейших действиях в течение 24 часов;
  • соблюдать требования Правил страхования, условий Договора страхования, предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, распорядок, установленный медицинским учреждением;
  • заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг;

5) предоставлять Страховщику всю имеющуюся у него информацию, позволяющую судить о причинах, ходе  и последствиях страхового случая, характере и размерах причиненного убытка.

13.7. Перечень прав и обязанностей сторон настоящего Раздела не является исчерпывающим, отдельные обязанности сторон предусмотрены другими Разделами настоящих Правил,  и могут быть расширены в Договоре страхования.

 

  1. ПОСЛЕДСТВИЯ УВЕЛИЧЕНИЯ СТРАХОВОГО РИСКА

В ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

14.1. В период действия Договора страхования Страхователь (Застрахованный) обязан незамедлительно письменно сообщить Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Договора страхования, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска. Значительными, во всяком случае, признаются изменения, оговоренные в Договоре страхования.

14.2. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий Договора страхования и уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению страхового риска.

14.3. Если Страхователь или Застрахованный возражает против изменения условий Договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования в соответствии с законодательством Республики Таджикистан.

14.4. При невыполнении Страхователем или Застрахованным, предусмотренной в пункте 14.1. настоящих Правил обязанности Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением Договора страхования.

14.5. Страховщик не вправе требовать расторжения Договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.

 

  1. ДЕЙСТВИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ (ЗАСТРАХОВАННОГО)

ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

15.1.  При наступлении страхового события Страхователь (Застрахованный) обязан в течение 24 часов, с момента его  наступления, связаться с Сервисной компанией Страховщика  и сообщить:

а)  фамилию, имя, номер и срок действия страхового полиса;

б) свое местонахождение, контактные телефоны;

в) коротко  описать, что произошло и какие услуги  требуются.

15.2. Сервисная компания организует обеспечение помощи Застрахованному от имени Страховщика.

15.3. В экстренном случае, если срочный звонок не был произведен до  обращения к врачу, Застрахованный обязан:

  • обязательно предъявить страховой полис врачу, к которому он обратился и указать, что расходы, связанные с лечением, оплачиваются Сервисной компанией Страховщика;

2) указать врачу, что Сервисная компания должна быть оповещена  в течение 24 часов с момента наступления страхового события.

15.4. Своевременное обращение в Сервисную компанию Страховщика и согласование расходов Застрахованного, связанных с затратами, согласно Программ страхования, является обязательным условием осуществления страховой  выплаты.

15.5. Несвоевременное уведомление Застрахованным или лечащим врачом Сервисной компании Страховщика или самого Страховщика о наступлении страхового события, дает  последнему право отказать в выплате страхового  возмещения, полностью или частично, если Застрахованным не будет  доказано, что  он не имел возможности уведомить Страховщика или Сервисную компанию Страховщика о наступлении страхового события, по объективным причинам – по состоянию здоровья.

 

  1. Перечень документов, подтверждающих наступление

страхового случая и размер убытков

16.1. В случае наступления страхового случая по Разделам  А. и В., требование о страховой выплате к Страховщику предоставляется Сервисной компанией в письменной форме.

Доказательством наступления страхового случая являются следующие документы:

-оригиналы счетов из медицинского учреждения (на фирменном бланке и/или с соответствующим штампом) с указанием фамилии Застрахованного, диагноза, даты обращения за медицинской помощью, продолжительности лечения, перечнем оказанных услуг с разбивкой их по датам и стоимости, оригиналы направлений врача на прохождение лабораторных исследований, итогов суммы к оплате.

16.2. В случае наступления страхового случая по Разделу С., требование о страховой выплате к Страховщику представляется  Застрахованным  (Выгодоприобретателем).

Доказательством наступления страхового случая являются следующие документы:

  • заявление о страховом случае;
  • оригинал Договора страхования (страховой полис);
  • справка медицинского учреждения о предоставлении медицинской помощи;
  • листок нетрудоспособности;
  • выписка из истории болезни;
  • подтверждение соответствующих компетентных органов о наступлении страхового случая (пожарные службы, полиция и др.);
  • в случае смерти Застрахованного – копия справки ЗАГСа о смерти;
  • при необходимости другие документы, подтверждающие  наступление страхового случая.

 

  1. Порядок и условия осуществления страховых выплат

17.1. После получения письменного уведомления о наступлении страхового случая Страховщик осуществляет следующие действия:

1) устанавливает факт наступления события, имеющего признаки страхового случая; проверяет соответствие приведенных в заявлении Cервисной компании сведений; определяет факт и причины возникновения события, вследствие которого был причинен ущерб; определяет необходимость привлечения экспертов, комиссаров, осуществляет иные действия;

2) при признании события страховым случаем определяет размер страховой выплаты, составляет акт о страховом случае.

17.2. Общая сумма страховой выплаты  по одному Застрахованному за последствия одного или нескольких страховых случаев, происшедших в период действия Договора страхования, не может превышать предельного объема ответственности, устанавливаемого   в соответствии с  Правилами страхования.

17.3. Страховые выплаты по Разделам А. и В. осуществляются — Сервисной  компанией, для оплаты расходов за   услуги.

17.3.1. Если  оплата понесенных расходов в результате наступления страхового случая произведена самим Застрахованным, то страховая выплата осуществляется непосредственно Застрахованному. При этом счета должны быть оформлены на имя Застрахованного и содержать сведения о его заболевании (диагноз), лечении, предписанных лекарствах.

17.3.2. В любом случае Застрахованный должен представить заявление Страховщику не позднее 10-го дня после окончания действия Договора страхования.

17.3.3. Для получения  страховой выплаты, Застрахованный должен в письменной форме заявить Страховщику о страховом случае и представить следующие документы:

  • оригинал страхового полиса;
  • оригиналы счетов из медицинских учреждений на фирменном бланке и/или с соответствующим штампом) с указанием фамилии Застрахованного, диагноза, даты обращения за медицинской помощью, продолжительности лечения, перечня оказанных услуг с разбивкой их по датам и стоимости, оригиналы направлений врача на  прохождение  лабораторных  исследований, итоговой суммы к оплате;
  • оригиналы рецептов, связанных с данным заболеванием и выписанных лечащим врачом, со штампом аптеки, а также чеком об оплате с указанием стоимости каждого приобретенного  медикамента;
  • по необходимости – историю болезни и медицинское заключение лечащего врача за последние 12 месяцев.

17.4.Страховая выплата по Разделу С. осуществляется — Застрахованному (Выгодоприобретателю).

В любом случае Страховщику должны быть представлены  оригиналы или копии всех документов, имеющих отношение к страховому случаю.

17.5. Застрахованный обязан по требованию Страховщика пройти медицинское  обследование и представить его результаты.

 

 

  1. Срок принятия решения о страховой выплате

или отказе в страховой выплате

18.1. Страховщик, после получения всех необходимых документов для принятия решения о страховой выплате или об отказе в страховой выплате, в десятидневный срок   принимает решение о страховой  выплате и сообщает  Сервисной компании или Страхователю (Выгодоприобретателю) о своем решении.  Если Страховщиком принято решение об отказе в страховой выплате, он обоснованно мотивирует причину отказа.

18.2. Страховщик осуществляет страховую выплату в десятидневный срок после принятия им решения о страховой выплате.

18.3. Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован в суде.

18.4. Основанием для отказа Страховщика в осуществлении страховой выплаты являются:

1) сообщение Страхователем Страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования, страховом риске, страховом случае и его последствиях;

  • умышленные действия Страхователя (Застрахованного), направленные на наступление страхового случая;
  • воспрепятствование Страхователем (Застрахованным) Страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и в установлении размера причиненного убытка;
  • нарушение Страхователем (Застрахованным) положений настоящих Правил или Договора страхования;
  • не уведомление в указанные Договором сроки Сервисную компанию о наступлении страхового случая.

 

  1. УСЛОВИЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

19.1. Договор страхования прекращает свое действие в случае:

  • исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем (Застрахованным) по Договору страхования в полном объеме;

—    окончания срока действия Договора страхования;

  • неуплаты Страхователем страховых взносов в установленные Договором страхования сроки;
  • передачи Застрахованным страхового полиса и/или карточки страхования другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по Договору страхования;
  • ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом, если Застрахованный не принял на себя обязанности Страхователя по уплате страховых взносов;
  • ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Республики Таджикистан;
  • принятия судом решения о признании Договора страхования недействительным;
  • иных случаях, установленных гражданским законодательством РТ.

19.2. Стороны имеют право на досрочное расторжение Договора страхования. О намерении досрочного прекращения действия Договора  страхования, стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 10 календарных дней до предполагаемой даты прекращения Договора страхования, если Договором страхования не предусмотрено иное.

19.3. Если Договор страхования прекращается по причине ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом, если Застрахованный не принял на себя обязанности Страхователя по уплате страховых взносов, то Договор страхования считается  прекращенным с момента возникновения указанного обстоятельства. При этом Страхователь имеет право на часть страховой премии, пропорционально оставшегося срока действия Договора страхования.

19.4. При отказе Страхователя от Договора страхования, если это не связано с обстоятельством, указанным в пункте 19.3.  настоящих Правил, уплаченная Страховщику страховая премия либо страховые взносы не полежат возврату, если Договором страхования не предусмотрено иное.

19.5. В случаях, когда досрочное прекращение Договора страхования вызвано невыполнением его условий по вине Страховщика, последний обязан возвратить Страхователю уплаченную им страховую премию либо страховые взносы полностью.

 

  1. 20. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

20.1. Споры по Договору страхования, возникающие между Страховщиком и Страхователем (Выгодоприобретателем), рассматриваются непосредственно сторонами путем переговоров.

20.2. При не достижении между сторонами согласия, спор разрешается в соответствии с законодательством Республики Таджикистан.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[1] Террористическая акция — совокупность деяний, направленных на достижение целей терроризма и совершение иных преступлений террористического характера.

[2] Франшиза – условие договора страхования, предусматривающее освобождение Страховщика от возмещения убытков, не превышающих определенного размера. Устанавливается в процентах к страховой сумме или в абсолютном размере.

При условной франшизе Страховщик освобождается от ответственности за убытки, не превышающие установленной суммы франшизы и должен возместить убыток полностью, если его сумма больше франшизы.

При безусловной франшизе убыток во всех случаях возмещается за вычетом установленной франшизы.